Alucinaciones tras la introducción de metilfenidato en dosis bajas

Sergio Aguilera-Albesa, María Eugenia Yoldi Petri, Teresa Molins-Castiella, Teodoro Durá-Travé

Unidad de Neuropediatría. Departamento de Pediatría.  Hospital Virgen del Camino. Servicio Navarro de Salud.

Pamplona, Navarra, España. Correspondencia: Dr. Sergio Aguilera Albesa. Unidad de Neuropediatría. Departamento de Pediatría. Hospital Virgen del Camino. Servicio Navarro de Salud. Irunlarrea, 4. E-31008 Pamplona (Navarra).

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La aparición de efectos secundarios impredecibles  y excepcionales tras la toma de fármacos genera

inquietud entre los profesionales no especialistas  y entre los padres de los pacientes, sobre todo si

están en edad pediátrica. Aportamos la evolución de dos pacientes los cuales, tras la toma de una primera dosis de metilfenidato en dosis bajas, presentaron alucinaciones que remitieron con rapidez  tras la suspensión del fármaco, sin presentar complicaciones a largo plazo.

Caso 1. Niño de 8 años con diagnóstico clínico de trastorno por déficit de atención/hiperactividad

de predominio inatento (TDAH-A) y trastorno del aprendizaje procedimental (no verbal)

[1]. Se inició tratamiento con metilfenidato de liberación prolongada en dosis de 18 mg/día (0,51 mg/kg/día). Tras la primera dosis, presentó irritabilidad, labilidad emocional, inquietud motora y tics motores faciales. Tras la segunda dosis, a las 24 horas, añadió alucinaciones auditivas de ruidos agudos y de expresiones verbales no inteligibles, y alucinaciones visuales de sombras que se acercaban y se alejaban. Los tóxicos en orina fueron negativos. Tras la suspensión de la medicación, en 24 horas remitió

esta sintomatología. Se introdujo posteriormente atomoxetina, con buena tolerancia y mejoría de los síntomas de TDAH, que se mantiene tres años después. No había antecedentes familiares

de psicopatología.

Caso 2. Niña de 6 años con diagnóstico clínico de TDAH-A, sin comorbilidad asociada ni antecedentes

familiares patológicos. Se inició tratamiento con metilfenidato de liberación inmediata 50% y

liberación prolongada 50%, en dosis de 10 mg/día (0,45 mg/kg/día). A las pocas horas de la primera

dosis, comenzó a presentar alucinaciones visuales consistentes en visión de insectos que volaban

a su alrededor y le subían por el cuerpo, especialmente moscas. No asociaba prurito. Presentó la misma sintomatología de forma intermitente cada día, que remitía durante la noche.

Al cuarto día, sin haber consultado por este efecto, le aumentaron, como se había prescrito previamente,

hasta 20 mg/día (0,9 mg/kg/día); las alucinaciones visuales se hicieron constantes y asoció terror a salir a la calle y gritos de pánico.

Se suspendió la medicación al cuarto día tras su inicio y, un día después, esta sintomatología había

cedido por completo. Se introdujo atomoxetina con buena tolerancia y tras un año de seguimiento no ha presentado complicaciones.

De estas aportaciones se deduce que existe una susceptibilidad individual de algunos sujetos a presentar síntomas psicóticos tras la toma de metilfenidato. Este efecto adverso es excepcional.

En la actualidad no hay estudios que hayan evaluado los posibles factores premórbidos que predispongan a un paciente a un mayor riesgo de presentar síntomas psicóticos por tomar psicoestimulantes en dosis terapéuticas [2]. Se considera un efecto idiosincrásico, extraordinario e impredecible [3].

Debemos destacar que, en ambos sujetos, la aparición de los síntomas alucinatorios comenzó a las  pocas horas de la primera toma del fármaco en dosis bajas. Además, la sintomatología era fluctuante, ya que mejoraba por la noche, lo  que coincidió probablemente con unos valores plasmáticos bajos del fármaco. Lo novedoso es que, en el segundo caso, las alucinaciones empeoraron significativamente al aumentar la dosis y se añadieron síntomas ansiosos, a pesar de mantenerse en dosis bajas dentro del rango terapéutico.

Esto sugiere una relación dosis-efecto, que hasta ahora sólo se había documentado de forma anecdótica en algún paciente que había mejorado al bajar la dosis [3].

En la fisiopatología del TDAH, se ha comprobado una menor disponibilidad de la dopamina en la  hendidura sináptica de las neuronas del circuito frontotalamoestriatal [4,5]. El metilfenidato impide la recaptación de dopamina mediante el bloqueo del transportador, permitiendo una mayor cantidad de la misma en la hendidura sináptica, lo que se traduciría en una mejoría de los síntomas del TDAH [6,7].

Este efecto prodopaminérgico del metilfenidato podría, en sujetos susceptibles, provocar síntomas psicóticos.

De hecho, se ha comprobado que en la fisiopatología de las alucinaciones visuales y táctiles está implicado un menor funcionamiento del transportador de la dopamina en el cuerpo estriado, lo que permite una mayor presencia de dopamina durante la sinapsis [8].

Los síntomas alucinatorios tras el inicio de psicoestimulantes se resuelven rápidamente tras la suspensión del fármaco. No obstante, existe alguna evidencia de la asociación entre la disfunción atencional  temprana y la aparición posterior de esquizofrenia: los pacientes con esquizofrenia y TDAH han recibido psicoestimulantes previamente al diagnóstico psiquiátrico con mucha mayor frecuencia que otros niños con TDAH que no han desarrollado posteriormente psicosis.

Algunos autores han sugerido la posibilidad de que sea el uso prolongado de psicoestimulantes en individuos susceptibles el que precipite el inicio de un trastorno psicótico, como puede ocurrir tras la toma de ciertos fármacos [2], pero actualmente esto queda en el campo de la especulación.

El creciente uso de metilfenidato en niños, adolescentes y adultos [9] ha propiciado la aparición de efectos secundarios poco conocidos por su baja frecuencia, como los casos presentados. Estos pacientes requieren un seguimiento a largo plazo, pero ante la aparición de estos efectos adversos no debemos crear una alarma innecesaria, y menos aún sustentada en especulaciones sobre el riesgo futuro de desarrollar un trastorno psicótico [2,3].

En la toma de decisiones médicas se debe lograr un equilibrio entre el riesgo de la propia acción  terapéutica y el beneficio esperable sobre un paciente en concreto. Como otros autores han afirmado [10], trabajamos con incertidumbres y coexistimos con la iatrogenia, pero esto no debería impedir el inicio de un tratamiento con psicoestimulantes en un paciente con TDAH, sobre todo si el riesgo de desarrollar

alucinaciones es muy bajo, y la posterior aparición de un trastorno psicótico por el uso prolongado del metilfenidato, pura especulación.

La parálisis del sueño es una parasomnia de prevalencia exacta desconocida en la población general [1], aunque se estima que ocurre por lo menos una vez en la vida en el 40-50% de los sujetos normales.

Normalmente se asocia con el sueño REM y se caracteriza por la incapacidad para llevar a cabo actividad motora voluntaria durante uno o varios minutos, bien al inicio del sueño (forma hipnagógica o predormital) o bien al despertar (forma hipnopómpica o posdormital), manteniéndose intactos los músculos oculares y respiratorios, y la consciencia [2,3]. Los pacientes refieren sensaciones desagradables o de miedo  durante el episodio. En ocasiones se acompaña de alucinaciones visuales hipnagógicas [2,3]. Este fenómeno se ha incluido dentro de los estados disociados del ciclo vigilia-sueño [4] y puede ocurrir como un episodio aislado en personas sanas (al despertar), como episodios de repetición de transmisión

genética (al iniciar el sueño) o como uno de los síntomas típicos del síndrome narcoléptico [3], e incluso asociado a otras formas de estados disociados vigilia-sueño [4]. Supuestamente debida a una disfunción en el mecanismo regulador de la parálisis motora en la fase REM [1-3], para su correcto diagnóstico hay que distinguirla de las crisis epilépticas atónicas, los drop-attacks atónicos, las parálisis periódicas y

las parálisis histéricas [3].

Por otra parte, el síndrome de estallido cefálico es un raro fenómeno incluido en la Clasificación

Internacional de los Trastornos del Sueño como ‘otras parasomnias’ [2] y consiste en una sensación de segundos de duración de un ruido explosivo de bajo tono dentro de la cabeza, que despierta a la persona del sueño, a veces  con visión de un flash de luz o acompañado de un reflejo mioclónico [2,5]. No existe cefalea, aunque el episodio es tan terrorífico que los pacientes en ocasiones no pueden asegurarlo.

La edad de aparición está alrededor de los 50 años o más y los ataques ocurren con una frecuencia variable durante semanas o meses.

En los estudios polisomnográficos se han detectado estos episodios en todas las fases del sueño,

incluido el paso de vigilia a sueño [2,5]. Como probable causa del síndrome se postula un retraso en la reducción de la actividad en áreas seleccionadas de la formación reticular ascendente en la transición vigilia-sueño [5].

Se debe distinguir de cefaleas nocturnas, como la cefalea en trueno, la cefalea hípnica, la migraña

relacionada con el sueño, la cefalea en racimos y la hemicránea paroxística nocturna, así como de trastornos sin cefalea, como las pesadillas recurrentes y las mioclonías del sueño (sleep starts) [5].

Nosotros sólo conocemos un caso descrito de asociación de las dos entidades referidas

(parálisis del sueño con alucinaciones y síndrome de estallido cefálico) en un mismo paciente, que en aquel caso se interpretó como aura migrañosa [6].

Mujer de 40 años de edad, con antecedentes médicos de alergia a varios elementos ambientales y migraña ocasional con aura visual. Consultó porque notaba, desde hacía dos años, sensación de ‘querer despertar y no poder hacerlo’ porque ‘no podía mover el cuerpo’, aunque sí abrir los ojos, acompañada de visiones desagradables y de sensación de hormigueo perioral y en los dedos de ambas manos, sin  cefalea acompañante. Estos episodios eran frecuentes en períodos de estrés. No refería otros  síntomas sugestivos de narcolepsia. Se le diagnosticó parálisis del sueño aislada recurrente y se inició tratamiento con 25 mg de clorimipramina al acostarse. Este tratamiento se suspendió un mes después por efectos secundarios  (gran disminución de la libido) y se sustituyó por 10 mg de imipramina, con muy buena respuesta clínica, si bien seguían apareciendo episodios aislados en relación con el estrés.

Seis meses después del diagnóstico inicial comenzó a referir la aparición de episodios nocturnos ocasionales de sensación angustiosa que describía como ‘algo que explota dentro de la cabeza’, sin cefalea, seguidos, al despertar por esta causa, de parálisis del sueño. Tras asociar 0,25 mg/noche de alprazolam para intentar aliviar el síndrome ansioso que parecía desencadenar los trastornos del sueño, se produjo una gran mejoría y la paciente quedó asintomática.

En resumen, presentamos una asociación no descrita hasta el momento de dos parasomnias: síndrome de estallido cefálico y parálisis del sueño hipnopómpica con alucinaciones, sin cefalea y en relación con estados de ansiedad, con buena respuesta al tratamiento con un antidepresivo tricíclico y una  enzodiacepina de acción corta. La coincidencia de estos dos tipos de disociación del ciclo vigilia-sueño en una misma paciente podría sugerir la existencia de un mecanismo fisiopatogénico similar en ambos

fenómenos [7,8].

Bibliografía

1. Ohayon M, Zulley J, Guilleminault C, Smirne S.

Prevalence and pathologic associations of sleep

paralysis in the general population. Neurology 1999;

52: 1194.